93%的试验设计有缺陷提示什么

93%的试验设计有缺陷提示什么

□本报记者 李天舒
健康报2009-11-04

　　“缺陷”是普遍现象

的研究发现，我国随机对照试验存在各种问题。研究人员通过中国知网的电子数据库，对1994年~2005年在我国700多种医学期刊上发表的临床试验论文进行了调查。论文涵盖400多种核心医学期刊，涉及2235项试验。结果发现，有93%的试验设计存在缺陷。

　　“如果我们了解随机对照试验是医学研究中的‘最高标准’，就不难理解其中的严重性了。”该研究负责人、四川大学中国循证医学中心吴泰相教授说。

　　为确定这些临床试验中有多少符合将参与者随机分配到治疗组别的公认标准，接受过培训的调查人员通过电话采访了试验报告的第一作者或合作作者。研究人 员介绍，2235项试验涉及20种常见疾病，包括普通感冒、上呼吸道感染、高血压病、心力衰竭、胃溃疡、喉痛、缺铁性贫血、气管炎、食道癌、麻疹、肺癌、肺炎、肾病综合征、心肌炎、前列腺增生症、银屑病、不稳定型心绞痛、卵巢癌、胸痛和黄疸性肝炎。

　　吴泰相指出，缺陷不是个别存在的现象，而是国内大多数随机对照试验共同的问题。“最让我们担忧的是，这些试验得出的结果也值得怀疑和推敲。”

　　吴泰相强调，随机对照试验的结果，不仅仅是当成写文章的证据，实际上对临床医生和患者都具有指导作用，甚至会对卫生政策的制定产生影响。

　　错把“随机”当“随意”

　　“我们发现的主要问题是，非随机对照试验被当作随机对照试验予以发表。不少研究者在从事研究之前没有写出具体的研究方案，等研究结果出来之后再来凑资料。”吴泰相说。

　　研究人员调查发现，在2235项试验中，有1913项试验的作者未能完全理解随机分配原则，误将非随机对照试验当成随机对照试验。还有115项试验的作者对随机分配方法非常了解，但仍然将其所做的非随机对照试验称为随机对照试验。吴泰相举例指出，比如临床医生在收集病例的过程中，今天让一组患者吃A药，明天让另一组患者吃B药；或者今天吃药的全部进A组，明天吃药的全部进B组。这样就把“随机”当成了“随意”。这种试验会出现啼笑皆非的极端结果，比如张医生用A药做试验，B药做对照，王医生用B药做试验，拿A药做对照，结论可能恰恰相反。

　　对此，有专家指出，随机对照试验要求在设计方法中，按事先规定的入选标准选择合格的研究对象，将研究对象按照随机化的方法分为试验组（干预组）和对照组，在一致的条件和环境下同步观察试验效应，并用客观的标准对试验结果进行科学的衡量和评价，比较两组疗效的差异。在具体的实施过程中，研究者根据具体情况，可采用完全随机分配，也可以先按对疾病预后有重要影响的因素（如病型、病情、病程、年龄等），将研究对象进行分层，然后再进行随机分组。

　　专家强调，随机对照试验并不适用于所有的临床疗效研究，比如创伤性较大的外科手术、罕见病或某些致死性的急性疾病等。

　　吴泰相告诉记者，由于不少医学试验（研究）者并不理解随机分配的原则，大多数回顾性报道和经验总结被当成了随机对照试验成果发表了出来，背离了科学的严谨性。

　　用注册制堵住入口

　　什么原因造成随机对照试验被滥用？有专家指出，在我国，医学试验整个过程缺乏监督体制。对此，有专家在接受采访时呼吁，有关部门应加强对随机临床试验资助项目的审批，加强过程监管。

　　近些年来，学术造假事件层出不穷，只是被爆出的造假论文往往是明显造假者，而某些“隐性”造假并没有被发现。吴泰相指出，医学科研与人密切相关，这就要求研究者要有社会责任感，每一名研究人员能意识到发表虚假临床随机对照研究的危害性，认真而负责地对待临床随机对照试验，认真对待自己发表的论 文。

　　但有专家指出，在我国当前的学术氛围中，论文已成“异化”的指标。在晋升、课题申请、评优评奖等众多关系到个人切身利益的过程中，论文是一项重要的、不可或缺的“硬指标”。从长远来看，设立多元化评价指标和体系，是解决目前诸多论文事件的良药。

　　在这次研究中，研究人员发现，医学院校附属医院所进行的随机对照试验的可信度更高，超过半数符合标准，而一些基层医院合格率低。

　　对此，吴泰相认为，应该鼓励基层医院临床医生发表观察性临床研究，让其认识到观察性临床研究的价值，而不是一味追求要求相对较高的随机对照试验。吴泰相指出，有很大一部分医生不懂什么叫随机对照试验，这说明了其相关知识比较缺乏，需要加强临床科研设计培训。通过在医学院校本科教育阶段开设专门的临床科研设计课，在医学继续教育中加强培训，提高研究者对随机对照试验的认识。

　　对这次调查所发现的问题，专家表示，任何临床试验都应该管理起来。从目前来看，提高临床研究质量，完善和推广我国临床试验注册制度必不可少。

　　有专家指出，应该建立由医学专业期刊、临床试验注册库、临床科研方法教育和技术支撑的联合运行机制。专家解释，建立临床试验注册制度，可以帮助研究者改进试验设计流程，提高试验的质量，等于多了一个第三方“把关者”。

　　目前，四川大学中国循证医学中心是目前我国唯一接受医学试验注册的机构。吴泰相指出，我国的临床随机对照试验应进行统一注册，由专门的临床注册机构进行管理，以推动和提高我国临床试验的质量。

　　链接：1948年，世界上第一篇应用随机对照设计方案的论文发表在《英国医学杂志》上。英国生物统计学家Bradford Hill在这篇论文里，首次将严密的数理统计理论应用到临床医学的科研设计上，探讨了链霉素对肺结核的疗效。

　　从这之后，随机对照试验（RCT）逐渐被临床医学界所接受。作为最高级别的“证据”和评价新疗法的可靠设计方法，RCT一直被认为是医学研究中的“金标准”，并被广泛采用。

(XYS20091113)

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